料金表（医療保険）

医療保険は、「基本療養費」と「管理療養費」のほか、状態やご希望に応じての加算が基本利用料となります。

国保・健保・後期高齢者等の医療保険の負担に応じた自己負担金をステーションにお支払いいただくことになります。

（１）利用料

※各種健康保険、公費医療制度が適用されます。健康保険証・老人保険証・健康手帳をご提示ください。

【基本料金表】基本療養費+管理療養費

※週４回目以降の訪問は、厚生労働大臣が定める特定疾患の方と、特別訪問看護指示書による訪問の場合となります。

【加算料金表】

下記について該当する場合、ご請求させていただきます。

※早朝（午前６時～午前８時まで）、夜間（午後６時～午後１０時まで）、深夜（午後１０時～午前６時まで）

（２）医療保険対象外の利用料

【交通費】

【訪問看護自費料金】

【死後の処置料】

【その他の利用料】

【キャンセル料】

※但し、急変や急な入院等のやむを得ない事由がある場合請求いたしません。

指定訪問看護　介護保険適用料金表

（１）利用料（契約書第８条）

①ご契約者からいただく利用者負担金は、基本利用料の１割から３割です。
②介護保険外のサービスとなる場合（サービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える場合を含む）には、全額自己負担になります。
※介護保険外のサービスとなる場合には、居宅サービス計画等を作成する際に介護支援専門員からの説明の上で利用者の同意を得ることとなります。
※地域区分別の単価（越谷市：６級地１０．４２円）を含んでいます。

〔基本料金表（看護師による訪問）要介護１～５〕

〔理学療法士、作業療法士による訪問　要介護１～５〕

※リハビリは１回につき４０分実施します。
※早朝（午前６時～午前８時まで）→１回につき１００分の２５を加算
　夜間（午後６時～午後１０時まで）→１回につき１００分の２５を加算
　深夜（午後１０時～午前６時まで）→１回につき１００分の５０を加算
※准看護師が訪問する場合は所定単位数の９０／１００を算定します。
※理学療法士、作業療法士が１日２回を超えて実施する場合は所定単位数の９０／１００を算定します。

〔加算料金表〕

（ア）特別管理加算‥特別な管理を必要とする利用者に対して、計画的な管理を行った場合。
・特別管理加算Ⅰ⇒在宅悪性腫瘍患者指導管理等を受けている状態や留置カテーテル等を使用している状態であること。
・特別管理加算Ⅱ⇒在宅酸素療法管理等を受けている状態や真皮を超える褥瘡の状態であること。

（イ）長時間訪問看護加算‥特別管理加算の対象者に対して、１回１時間３０分を超える訪問看護を行った場合。

（ウ）緊急時訪問看護加算‥計画的に訪問することになっていない緊急時訪問を行った場合に、当該加算を算定する旨を説明し、その同意を得た場合に加算する。

（エ）複数名訪問加算
・複数名訪問加算Ⅰ‥同時に２人の訪問看護職員が１人の利用者に対して訪問看護を行った場合。
・複数名訪問加算Ⅱ‥訪問看護職員が看護補助者と同時に１人の利用者に対して訪問看護を行った場合。

（オ）初回加算‥新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対し、訪問看護を行った場合。

（カ）退院時共同指導加算‥病院、診療所又は介護老人保健施設に入院中若しくは、入所中の者に対して、主治医等と連携して生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合。

（キ）看護・介護職員連携強化加算‥指定訪問介護事業所と連携をし、利用者の計画作成や訪問介護員への助言等の支援を行った場合。

※上記料金算定の基本となる時間は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、ご契約者の居宅サービス計画等に定められたサービスにかかる標準的な時間を基準とします。

（ク）ターミナルケア加算‥死亡日及び死亡日前１４日以内に２日以上のターミナルケアを行った場合（死亡月に１回）。

（ケ）看護体制強化加算

〔その他〕

（２）交通費

公共交通機関による交通費の実費または自動車を利用した場合は、通常の事業の実施地域を超えた地点から１キロメートルあたり５０円を請求させていただきます。いずれの場合もご契約者に文書で説明し同意をいただきます。

（３）キャンセル料

ご契約者の都合により、サービス利用をキャンセルする場合は、サービス実施日の前日（その日が休業日の場合はその前日）の午後５時までに事業所に申し出てください。但し、ご契約者の急変、急な入院等やむを得ない事由がある場合は請求いたしません。

（４）料金請求及びお支払い方法

（５）利用の中止、変更、追加

①利用予定日の前に、訪問看護（介護予防訪問看護）サービスの利用の中止又は変更をすることができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業所に申し出てください。
②サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問看護師等の稼働状況によりご契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご契約書に提示して協議します。

指定介護予防訪問看護　介護保険適用料金表

（１）利用料（契約書第８条）

①ご契約者からいただく利用者負担金は、基本利用料の１割から３割です。
②介護保険外のサービスとなる場合（サービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える場合を含む）には、全額自己負担になります。
※介護保険外のサービスとなる場合には、居宅サービス計画等を作成する際に介護支援専門員からの説明の上で利用者の同意を得ることとなります。
※地域区分別の単価（越谷市：６級地１０．４２円）を含んでいます。

〔基本料金表（看護師による訪問）介護予防　要支援１及び２〕

〔理学療法士、作業療法士による訪問　介護予防　要支援１及び２〕

※リハビリは１回につき４０分実施します。
※早朝（午前６時～午前８時まで）→１回につき１００分の２５を加算
　夜間（午後６時～午後１０時まで）→１回につき１００分の２５を加算
　深夜（午後１０時～午前６時まで）→１回につき１００分の５０を加算
※准看護師が訪問する場合は所定単位数の９０／１００を算定します。
※理学療法士、作業療法士が１日２回を超えて実施する場合は所定単位数の９０／１００を算定します。

〔加算料金表〕

（ア）特別管理加算‥特別な管理を必要とする利用者に対して、計画的な管理を行った場合。
・特別管理加算Ⅰ⇒在宅悪性腫瘍患者指導管理等を受けている状態や留置カテーテル等を使用している状態であること。
・特別管理加算Ⅱ⇒在宅酸素療法管理等を受けている状態や真皮を超える褥瘡の状態であること。

（イ）長時間訪問看護加算‥特別管理加算の対象者に対して、１回１時間３０分を超える訪問看護を行った場合。

（ウ）緊急時訪問看護加算‥計画的に訪問することになっていない緊急時訪問を行った場合に、当該加算を算定する旨を説明し、その同意を得た場合に加算する。

（エ）複数名訪問加算
・複数名訪問加算Ⅰ‥同時に２人の訪問看護職員が１人の利用者に対して訪問看護を行った場合。
・複数名訪問加算Ⅱ‥訪問看護職員が看護補助者と同時に１人の利用者に対して訪問看護を行った場合。

（オ）初回加算‥新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対し、訪問看護を行った場合。

（カ）退院時共同指導加算‥病院、診療所又は介護老人保健施設に入院中若しくは、入所中の者に対して、主治医等と連携して生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合。

※上記料金算定の基本となる時間は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、ご契約者の居宅サービス計画等に定められたサービスにかかる標準的な時間を基準とします。

（２）交通費

公共交通機関による交通費の実費または自動車を利用した場合は、通常の事業の実施地域を超えた地点から１キロメートルあたり５０円を請求させていただきます。いずれの場合もご契約者に文書で説明し同意をいただきます。

（３）キャンセル料

ご契約者の都合により、サービス利用をキャンセルする場合は、サービス実施日の前日（その日が休業日の場合はその前日）の午後５時までに事業所に申し出てください。但し、ご契約者の急変、急な入院等やむを得ない事由がある場合は請求いたしません。

（４）料金請求及びお支払い方法

（５）利用の中止、変更、追加

①利用予定日の前に、訪問看護（介護予防訪問看護）サービスの利用の中止又は変更をすることができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業所に申し出てください。
②サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問看護師等の稼働状況によりご契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご契約書に提示して協議します。